Okrogla miza Vloga ZZZS pri zagotavljanju dostopnosti zdravstvenih storitev

Sodelujoči: prof. dr. Alojz Ihan (moderator), dr. Petra Došenović Bonča (Ekonomska fakulteta), Peter Golob (ZZS), doc. dr. Tatjana Mlakar (ZZZS), mag. Rosana Lemut Strle, Marjan Sušelj (zastopnik pacientovih pravic), Matija Urankar (odvetniška pisarna Senica).

Na okrogli mizi Slovenske medicinske akademije, ki deluje pod okriljem Slovenskega zdravniškega društva, so strokovnjaki razpravljali o vlogi Zavoda za zdravstveno zavarovanje pri zagotavljanju dostopnosti zdravstvenih storitev. Po besedah predsednika Slovenske medicinske akademije prof. dr. Pavla Poredoša je bil glavni namen okrogle mize pojasniti enega izmed problemov zagotavljanja zdravstvenega varstva. Kako torej omogočiti zdravstvene storitve v obsegu in časovnih rokih, ki jih deklarira Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)? Zavarovancem oz. bolnikom se namreč obljublja več storitev, kot jih je mogoče v primernem času uresničiti.

Izvajalci zdravstvenih storitev zaradi številnih omejitev (neustrezna finančna podpora, omejene kapacitete, pomanjkanje kadrov …) ne morejo izpolniti zapisanih obveznosti in obljub zdravstvene politike ter ZZZS. Zato bi morala ZZZS realno oceniti možnosti zdravstvenih storitev v predvidenih časovnih okvirih in glede na kadrovske možnosti omejiti obseg le na izvedljive storitve.

Prof. dr. Alojz Ihan je izpostavil ukvarjanje zdravnikov z dostopnostjo do storitev, saj je le-to nerazumljivo, ker so zdravniki le izvajalci storitev, ki na dostopnost nimajo vpliva. Nedostopnost do zdravstvenih storitev pa vpliva na kvaliteto le-teh (prepozna storitev je pogosto tudi napačna storitev). Poleg tega pa so v očeh javnosti za nedostopnost krivi zdravniki; nezaupanje v medicino pa je v glavnem povezano ravno z nedostopnostjo do storitev, kar zmanjša učinkovitost zdravljenja/medicine.

Dr. Petra Došenović Bonča z Ekonomske fakultete Univerze v Ljubljani pove, da bodo potrebe v javnem zdravstvu vedno naraščale hitreje od razpoložljivih finančnih virov, saj bolniki ne občutijo omejitve proračunskih virov in zato delujejo drugače, kot če bi razpolagali z lastnimi sredstvi. Za čakalne vrste v zdravstvu je pet vzrokov: nezadostno financiranje, nezadostne kapacitete, neučinkovitost izvajalcev in zdravstvene mreže, neusklajeno načrtovanje mreže in zdravstvene košarice ter neudeležba bolnikov na obravnavah. Po njenem mnenju čakalne vrste v Sloveniji ne izhajajo iz naslova nezadostnega financiranja, saj se je od leta 2019 v blagajno ZZZS nateklo več kot milijardo dodatnega denarja. Nujno potrebno pa je zagotoviti dovolj kapacitet za izvedbo zdravstvenih storitev in poskrbeti za učinkovitost zdravstvene mreže. Trenutno je zdravstvena mreža neusklajena s strukturo zdravstvene košarice. Le-to pa bi morali načrtovati glede na potrebe po zdravstvenih storitvah. Sedaj se npr. pogosto investira v storitve, ki nimajo zagotovljenih kapacitet.

Dodatne nepotrebne stroške med drugim povzročajo tudi bolniki, ki ne prevzemajo zdravil, za katere imajo recept, ali pa ne izkoristijo zdravstvenih storitev, na katere so napoteni.

Zdravstveni sistem v Sloveniji je dobro postavljen (Španija je npr. preslikala slovenski model družinske medicine, Avstrija model preventive), vendar ni ustrezno voden, njegovo izvajanje pa je pomanjkljivo.

Doc. dr. Tatjana Mlakar izpostavi težave ZZZS, ki so posledica vpletanja politike v delovanje ZZZS. Po njenem mnenju bi bil ZZZS z večjo avtonomnostjo sposoben prispevati tako k rednemu posodabljanju modelov in cen, pod pogojem, da bi tudi izvajalci odigrali svojo vlogo: realizirali obseg pogodbeno določenih zdravstvenih storitev (nerealizacija bi morala biti sankcionirana), delali stroškovne analize in spremljali stroške po storitvah. Treba je postaviti klinične smernice, iz katerih bo razvidno, kdaj je zdravnik neindicirano napotil pacienta na sekundarni nivo.

ZZZS je tisti, ki ima odnos z zavarovanci/zavezanci, njegove odgovornosti so pogosto vezane le na plačilo zdravstvenih storitev, zavarovanci pa od njega ne morejo zahtevati določene zdravstvene storitve v določenem časovnem roku. ZZZS odgovarja za težave, ki se pojavljajo, čeprav mora delovati skladno z zahtevami politike, torej nima pristojnosti, nosi pa odgovornost.

Glede obveznosti ZZZS za zagotovitev osebnega zdravnika vsem prebivalcem so mnenja različna. Matija Urankar meni, da je ZZZS vsem zavezancem oz. zavarovancem dolžen priskrbeti osebnega zdravnika, saj civilna družba izhaja iz premise, da je najbolj očitna pravica zavarovanca/zavezanca pravica do proste izbire osebnega zdravnika, kar je določilo tudi ustavno sodišče na nedavni sodbi.

Mag. Rosana Lemut Strle se s tem ne strinja in meni, da gre za težko ustavno pravno vprašanje. Zakon o ZZZS je iz leta 1992 in del zakona o prosti izbiri osebnega zdravnika vse od sprejetja ni bil spremenjen. Upoštevati je treba, da je izhajal iz drugačnih okoliščin, ko še ni bilo težav z razpoložljivostjo osebnih zdravnikov in je šlo za prosto izbiro zdravnika. Po njenem mnenju bi bilo treba določbo razlagati po namenu, ki je bil takrat v uvidu. Torej, da je izbira prosta in je ne berem kot izbiro do izbranega zdravnika ampak kot prosto izbiro do zdravnika.

Marjan Sušelj prisotne seznani, da je primarni nivo glede pritožb pacientov najšibkejši člen v zdravstvu. Pritožbe se večinoma nanašajo na dostopnost do osebnega zdravnika (pacienti ne morejo priti v stik z njim, ne morejo naročiti recepta …). In ravno primarni nivo igra ključno vlogo, saj imajo pacienti 70 % kontaktov v zdravstvu na primarnem nivoju. Zato je po njegovem mnenju najprej treba rešiti težave na primarnem nivoju.

Peter Golob izpostavi, da je primarni nivo v zdravstvu podhranjen, sekundarni nivo pa ne, in da se bodo zdravniki tudi v prihodnje odločali za delo na sekundarnem nivoju. Delo na primarnem nivoju je zaradi kadrovske podhranjenosti dosti bolj obremenjujoče. Zaradi preobremenjenosti in časovne stiske zdravnikov na primarnem nivoju prihaja do neustreznih napotitev, posamezniki pa ne obiščejo zdravnika le, kadar so dejansko bolni, temveč kadar mislijo, da so bolni ali da bi morda lahko bili bolni.

Težavo vidi tudi v tem, da se stalno poudarja le pravice, ki naj bi bile vse in vedno na voljo, kar seveda ni res. Zato pacienti izkoriščajo pravice do drugega mnenja, pojavlja se kultura več napotnic in številne druge oblike, ki podaljšujejo čakalne vrste. Vsi namreč želijo izkoristiti vse, kar jim pripada. Številni pacienti pridejo na obravnavo le zato, ker so bili naročeni. Poleg tega morajo sedaj zdravniki bistveno več časa posvetiti pacientu, kot so ga v preteklosti.

ZAKLJUČEK

Prisotni na okrogli mizi so se strinjali, da je za dostopnost do zdravstvenih storitev ključno sodelovanje vseh podsistemov v zdravstvu in da mora ZZZS omejiti obseg storitev na realno dostopne storitve. Potrebno je redefiniranje zdravstvene košarice in zagotovitev izvajalcev za izvajanje storitev izhajajoč iz zdravstvene košarice, javnost pa je treba seznaniti s 4. členom Zakona o pacientovih pravicah, ki je predvidel, da vse storitve niso vedno na voljo. Potreben je neodvisni organ za nadzorovanje kakovosti, ki bo vključen v sistem in bo preverjal, ali so napotitve skladne s smernicami, in sankcioniral neskladnosti. Vsi prebivalci si zaslužijo osebnega zdravnika, saj pri ambulantah za neopredeljene zaradi nekontinuiranega spremljanja pacienta prihaja do več (neutemeljenih) napotitev na sekundarni in terciarni nivo, kar dodatno podaljšuje čakalne dobe.

Seveda pa se moramo zavedati, da v Sloveniji z bistveno manj finančnimi sredstvi zagotavljamo evropsko primerljiv standard zdravstvenih storitev, zdravstveni sistem pa je v primeru »resnih« bolezni kakovosten in dostopen.